İlaç Uygulama Hataları: Bir Hastanede HTEA Tekniği Kullanılarak Yürütülen Sistem İyileştirme Çalışması

Gaye AYDIN; Özgür GÖKÇE; Hatice ERBEYİN; Sümeyye ARSLAN; Emine İLBAY; İlknur AYCAN; Meral GÜRHAN; Fatı ATİK; Gönül DÖŞEME; Hülya ERDEM; Dilek SOYLU

Makale detayları

İlaç Uygulama Hataları: Bir Hastanede HTEA Tekniği Kullanılarak Yürütülen Sistem İyileştirme Çalışması

Yazarlar:

Gaye AYDIN | Özgür GÖKÇE | Hatice ERBEYİN | Sümeyye ARSLAN | Emine İLBAY | İlknur AYCAN | Meral GÜRHAN | Fatı ATİK | Gönül DÖŞEME | Hülya ERDEM | Dilek SOYLU

Yayıncı:

Sağlık Bakanlığı

Dergi:

Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi 2013 Vol.5 Issue 1, pp.17-41

Belge Tipi:

Makale

Yayın Tarihi:

2/2013

Belge Dili:

Türkçe

Document ID (Org No.):

2000786938

Sıklık:

İki Yıllık

pISSN:

1309-1972

Anahtar kelimeler:

Özet:

 

The medication errors threats patient safety . Researchs show that medication errors
 are preventable medical errors and at least 1.5 million people suffer from medication
 errors every year. Besides, the cost of medication errors is $ 3.5 million. In this study
 medicaton administration errors were analised by using FMEA (Failure Mode and
 effects Analysis) method in an hospital. Then, a medication administration system
 improvement study was conducted.
 Firstly a “Safe Medications Administration Checklist” has been developed by using
 a set of brainstorming studies. Regarding Drug Application Flow Chart and related
 literature. Then the units have been defined in order to conduct a pilot study. During
 pilot study head nurses observed that whether her subordinates administer medications
 safely or not and then recorded on “Safe Medications Administration Checklist”.
 Based on these observations and records medication administration system’s risks
 were assessed and prioritized .by using FMEA.
 Results argue that medication administration system’s errors might be evaluated into
 four groups namely very high (200-1000 points), high (100-200 points), medium (50-
 100 points) and low (0-50 points) risk level. The corrective or preventive actions
 which were planned so as to improve the medication administration system were also
 discussed.

 

Hasta güvenliği açısından ilaç hataları tehdit oluşturmaktadır. Araştırmacılar her yıl ilaç hatalarından 1.5 milyon insanın zarar gördüğünü ve bu hataların önlenebilir olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca ilaç hatalarına bağlı maliyet ise 3.5 milyon dolar’dır. Bu çalışmada bir hastanede ilaç uygulama hata türleri ve risk öncelik sırası FMEA (Hata Türleri ve Etkilerinin Analizi) yöntemi kullanılarak analiz edilmiştir. Daha sonra iyileştirme çalışmaları yapılmıştır.tur. Daha sonra çalışmayı yürütmek üzere pilot birimler seçilmiştir. Pilot çalışma sırasında servis sorumlu hemşireleri tarafından ilaç uygulamaları gözlenmiş ve “Güvenli İlaç Uygulaması Kontrol Listesi”ne kaydedilmiştir. FMEA yöntemi ile bu gözlem ve kayıtlar esas alınarak ilaç uygulama hataları değerlendirildi ve öncelik verildi.İlaç uygulama hataları sonuçları 200-1000 puan çok yüksek, 100-200 puan yüksek, 50-100 puan orta ve 0-50 puan düşük risk olarak dört grupta değerlendirildi. Güvenli İlaç uygulamaları geliştirilmek üzere düzeltici veya önleyici faaliyetlerle de ele alındı.

Makale detayları

İlaç Uygulama Hataları: Bir Hastanede HTEA Tekniği Kullanılarak Yürütülen Sistem İyileştirme Çalışması

Yazarlar:

Gaye AYDIN | Özgür GÖKÇE | Hatice ERBEYİN | Sümeyye ARSLAN | Emine İLBAY | İlknur AYCAN | Meral GÜRHAN | Fatı ATİK | Gönül DÖŞEME | Hülya ERDEM | Dilek SOYLU

Yayıncı:

Sağlık Bakanlığı

Dergi:

Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi 2013 Vol.5 Issue 1, pp.17-41

Belge Tipi:

Makale

Yayın Tarihi:

2/2013

Belge Dili:

Türkçe

Document ID (Org No.):

2000786938

Sıklık:

İki Yıllık

pISSN:

1309-1972

Güvenli İlaç Uygulamaları

Hata/risk türleri

Hata Türleri ve Etkilerinin Analizi

Sayı

Makale detayları

İlaç Uygulama Hataları: Bir Hastanede HTEA Tekniği Kullanılarak Yürütülen Sistem İyileştirme Çalışması

Yazarlar: Gaye AYDIN | Özgür GÖKÇE | Hatice ERBEYİN | Sümeyye ARSLAN | Emine İLBAY | İlknur AYCAN | Meral GÜRHAN | Fatı ATİK | Gönül DÖŞEME | Hülya ERDEM | Dilek SOYLU

Yayıncı: Sağlık Bakanlığı

Dergi: Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi 2013 Vol.5 Issue 1, pp.17-41

Belge Tipi: Makale

Yayın Tarihi: 2/2013

Belge Dili: Türkçe

Document ID (Org No.): 2000786938

Sıklık: İki Yıllık

pISSN: 1309-1972

Güvenli İlaç Uygulamaları

Hata/risk türleri

Hata Türleri ve Etkilerinin Analizi

Sayı

Yazarlar:

Gaye AYDIN | Özgür GÖKÇE | Hatice ERBEYİN | Sümeyye ARSLAN | Emine İLBAY | İlknur AYCAN | Meral GÜRHAN | Fatı ATİK | Gönül DÖŞEME | Hülya ERDEM | Dilek SOYLU

Yayıncı:

Sağlık Bakanlığı

Dergi:

Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi 2013 Vol.5 Issue 1, pp.17-41

Belge Tipi:

Makale

Yayın Tarihi:

2/2013

Belge Dili:

Türkçe

Document ID (Org No.):

2000786938

Sıklık:

İki Yıllık

pISSN:

1309-1972